一、门诊病历书写的一般要求

　　(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

　　(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

　　(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

　　(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

　　并把检查项目及结果记录于病历中。

　　(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

　　(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

　　(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

　　(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

　　(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

　　二、门诊病历书写的基木格式

　　(一)、就诊日期、科室。

　　(二)、主诉：

　　(二)、现病史;

　　(四)、既往病史：，

　　(五)、查体和专科情况：

　　(六)、辅助检查结果：

　　(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

　　(八)、诊治意见;

　　(九)、医师签名。

　　三、初诊病历记录要求

　　(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

　　(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

　　(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

　　(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

　　(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

　　(六)、诊断：

　　1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

　　2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

　　(七)、处理意见：

　　1、记录所开各种化验及影像学检查项目;

　　2、记录所采取的各种治疗措施;

　　3、处方应有...